bip. miastko
w zakładce Przedszkole Nr 1 - ogłoszenia
|
WNIOSEK O PRZYJĘCIE
DZIECKA
DO PUBLICZNEGO
PRZEDSZKOLA/ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO
W SZKOLE PODSTAWOWEJ
NA ROK SZKOLNY 2015/2016
(Wniosek
wypełniają rodzice lub opiekunowie prawni dziecka. Wniosek należy wypełnić drukowanymi
literami. Przy oznaczeniu * skreślić niewłaściwe)
Proszę
o przyjęcie dziecka do przedszkola /
oddziału przedszkolnego*
wg następującej
kolejności:
(1- oznacza placówkę
najbardziej preferowaną; 3 – oznacza placówkę najmniej preferowaną)
Nazwa i adres placówki
|
Deklarowana liczba
godzin pobytu dziecka
|
|
1.
|
||
2.
|
||
3.
|
KWESTIONARIUSZ DANYCH
OSOBOWYCH DZIECKA
imię
|
pierwsze………………………..
|
drugie………………………………………….
|
||||
nazwisko
|
||||||
PESEL
|
||||||
w
przypadku braku – nr i seria paszportu
|
||||||
data
urodzenia
|
miejsce
urodzenia
|
|||||
Adres
zamieszkania dziecka:
|
||||||
ulica
|
nr
domu
|
nr
mieszkania
|
||||
kod
pocztowy
|
miejscowość
|
|||||
gmina
|
powiat
|
|||||
KWESTIONARIUSZ DANYCH
OSOBOWYCH
RODZICÓW
DZIECKA/OPIEKUNÓW PRAWNYCH
Dane osobowe matki/opiekunki
prawnej
|
||||||
imię
|
nazwisko
|
|||||
Adres
zamieszkania:
|
||||||
ulica
|
nr
domu
|
nr
mieszkania
|
||||
kod
pocztowy
|
miejscowość
|
|||||
gmina
|
powiat
|
|||||
telefon
komórkowy
|
adres
e-mail
|
|||||
Dane osobowe ojca/opiekuna
prawnego
|
||||||
imię
|
nazwisko
|
|||||
Adres
zamieszkania:
|
||||||
ulica
|
nr
domu
|
nr
mieszkania
|
||||
kod
pocztowy
|
miejscowość
|
|||||
gmina
|
powiat
|
|||||
telefon
komórkowy
|
adres
e-mail
|
|||||
Informacja dodatkowa:
Do wniosku należy dołączyć dokumenty wybrane z niżej wymienionych
- w zależności od sytuacji rodziny:
- Oświadczenie o wielodzietność rodziny dziecka.
- Orzeczenie o niepełnosprawności jednego z rodziców dziecka.
- Orzeczenie o niepełnosprawności obojga rodziców dziecka.
- Orzeczenie o niepełnosprawności rodzeństwa dziecka.
- Orzeczenie o potrzebie kształcenie specjalnego.
- Oświadczenie o samotnym wychowywaniu kandydata w rodzinie.
- Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu
- Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą.
- Oświadczenie o posiadaniu innych dzieci w preferowanym przedszkolu
- Zaświadczenia o zatrudnieniu/nauce/działalności gospodarczej.
- Oświadczenie, iż dziecko jest z placówki opiekuńczo – wychowawczej lub rodzina jest objęta nadzorem kuratorskim lub wsparciem asystenta rodziny
Pouczenia:
Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie
fałszywego oświadczenia.
…………………………………………………
………..………..………………….…………
data,
podpis matki/opiekunki prawnej data,
podpis ojca/ opiekuna prawnego
Wyrażam zgodę na gromadzenie,
przetwarzanie i wykorzystywanie danych osobowych zawartych we wniosku o
przyjęcie do celów związanych z przeprowadzeniem naboru do przedszkola oraz
organizacją pracy i funkcjonowaniem przedszkola, a także na publikowanie
wizerunku i wytworów mojego dziecka zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997
roku o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 ze zm.).
………………………………………………..………… ……………..…………...…………….………………
data,
podpis matki/opiekunki prawnej data, podpis ojca/ opiekuna prawnego
UWAGA!
Wypełniony i
podpisany wniosek o przyjęcie do przedszkola/ oddziału przedszkolnego w szkole
podstawowej należy oddać w placówce najbardziej preferowanej.
Brak komentarzy:
Prześlij komentarz