WYPEŁNIA PRZEDSZKOLE
Data złożenia
Nr ewidencyjny
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA MIEJSKIEGO NR 1 W MIASTKU NA ROK SZKOLNY 2012/2013
Proszę o przyjęcie dziecka do Przedszkola Miejskiego nr 1 w Miastku od dnia …………………………………….
1. Dane osobowe dziecka
Imię i nazwisko dziecka
PESEL
Data i miejsce urodzenia
Adres zameldowania
Adres zamieszkania
2. Dane osobowe rodziców
Matka (prawny opiekun) Ojciec (prawny opiekun)
Imię i nazwisko/a
Adres zamieszkania
Telefon/y
Szkoła Podstawowa obwodowa właściwa dla miejsca zameldowania / wypełniają rodzice dzieci 5-cio i 6-cio letnich/
Numer szkoły Adres
3. Rodzic/prawny opiekun deklaruje, że jego dziecko:
1) Przebywać będzie w przedszkolu codziennie w godz. od …………….. do ………………., tj. w wymiarze …………. godzin dziennie. Realizacja podstawy programowej - bezpłatnie - odbywać się będzie w godz. od 8.00 do 13.00 Uwaga: Koszt jednostkowy za każdą rozpoczętą godzinę korzystania dziecka ze świadczeń poza podstawą programową wynosi 1,90 zł.
2) Korzystać będzie z wyżywienia w ilości ………………….posiłków dziennie obejmujących:
śniadanie, obiad, podwieczorek.
4. Inne informacje o dziecku
Poniższe informacje będą służyły do ustalenia kolejności pierwszeństwa przyjęcia dzieci do przedszkola, zgodnie z regulaminem. Przy każdym kryterium należy wpisać X w wybranym polu.
Kryteria podstawowe Tak Nie
dziecko samotnie wychowywane przez matkę lub ojca
dziecko matki lub ojca, wobec którego orzeczono znaczny lub umiarkowany stopień niepełnosprawności bądź całkowitą niezdolność do pracy oraz niezdolność do samodzielnej egzystencji
dziecko umieszczone w rodzinie zastępczej
Kryteria dodatkowe Tak Nie
dziecko zgłoszone na pobyt całodzienny ( min. 8 godz.)
dziecko już uczęszczające do przedszkola
rodzeństwo dziecka uczęszczającego do przedszkola
dziecko obojga rodziców pracujących
dziecko nauczycieli ( mają pierwszeństwo przy równych z innymi dziećmi warunkach)
5. Dodatkowe ważne informacje mogące wpłynąć na funkcjonowanie dziecka w przedszkolu
Czy dziecko przebywa pod stałą kontrolą poradni specjalistycznej, jeśli tak to jakiej?
Czy dziecko jest alergikiem, jeśli tak to na co jest uczulone?
Inne uwagi o dziecku
6. Zobowiązania rodziców (prawnych opiekunów)
W przypadku przyjęcia dziecka do przedszkola zobowiązujemy się do
• Podpisania umowy zgodnie z deklaracją złożoną w pkt. 3 Karty Zgłoszenia Dziecka,
• Przestrzegania postanowień Statutu Przedszkola,
• Przekazywania do wiadomości przedszkola wszelkich zmian w podanych wyżej informacjach,
• Regularnego uiszczania opłat za pobyt i wyżywienie dziecka w przedszkolu, w wyznaczonych terminach,
• Przyprowadzania i odbierania dziecka z przedszkola osobiście lub przez osobę upoważnioną pisemnie,
• Przyprowadzanie do przedszkola tylko zdrowego dziecka,
• Uczestniczenia w zebraniach i spotkaniach dla rodziców
7. Oświadczenia dotyczące treści zgłoszenia
• Uprzedzeni o odpowiedzialności karnej z art.233 k.k. oświadczamy, że podane dane są zgodne ze stanem faktycznym,
• Przyjmujemy do wiadomości, że w przypadku nie zgłoszenia się dziecka do przedszkola w dniu 1 września i braku informacji o przyczynie nieobecności w ciągu 7 dni, dziecko zostaje wykreślone z listy zakwalifikowanych do przyjęcia do przedszkola.
• Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z regulaminem rekrutacji dzieci do Przedszkola Miejskiego nr 1 w Miastku.
8. Informacje dotyczące ochrony danych osobowych
Zgodnie z przepisami Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu w celu udziału dziecka w rekrutacji i przyjęciu do przedszkola. Administratorem danych jest przedszkole (lub szkoła podstawowa), którego pełna nazwa i adres jest wskazany na pierwszej stronie niniejszej karty. Mam świadomość przysługującego mi prawa wglądu do treści danych oraz ich poprawiania. Dane podaję dobrowolnie.
Miastko dn. ……………………………………… …………………………………………………………………………………..
Podpis rodzica ( prawnego opiekuna dziecka)
Komisja Rekrutacyjna przy Przedszkolu Miejskim nr 1 w Miastku
Na posiedzenie w dniu …………………………………………………………………….
1) Zakwalifikowała dziecko ………………………………………………………………. od dnia ………………………………, do korzystania z ……………………………. godzin pobytu dziecka w przedszkolu i z ………….. posiłków.
2) Nie zakwalifikowała dziecka ………………………………………………………………………………………… z powodu …………………………………………………………………………………………………………………
Podpis przewodniczącego Komisji Podpisy członków Komisji
__________________________________________________________________________________________
Decyzją Dyrektora Przedszkola Miejskiego nr 1 w Miastku ( w przypadku, gdy liczba zgłoszeń nie przekroczyła liczby miejsc w przedszkolu)
Z dnia …………………………………... ww. dziecko zostaje przyjęte do przedszkola od dnia ……………………………………
…………………………………….. podpis dyrektora