WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA
DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA/ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO
W SZKOLE PODSTAWOWEJ NA ROK SZKOLNY 2016/2017
(Wniosek wypełniają rodzice lub opiekunowie
prawni dziecka. Wniosek należy wypełnić drukowanymi literami. Przy oznaczeniu *
skreślić niewłaściwe)
Proszę o przyjęcie dziecka do
przedszkola / oddziału przedszkolnego*
wg następującej kolejności:
(1-
oznacza placówkę najbardziej preferowaną; 3 –
oznacza placówkę najmniej preferowaną)
|
|
Nazwa
i adres placówki
|
Deklarowana
liczba
godzin
pobytu dziecka
|
|
1.
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
3.
|
|
|
KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH DZIECKA
|
imię
|
pierwsze………………………..
|
drugie………………………………………….
|
|||||
|
nazwisko
|
|
||||||
|
PESEL
|
|
||||||
|
w przypadku braku – nr i seria paszportu
|
|
||||||
|
data urodzenia
|
|
miejsce urodzenia
|
|
||||
|
|
|||||||
|
Adres zamieszkania dziecka:
|
|||||||
|
ulica
|
|
nr domu
|
|
nr mieszkania
|
|
||
|
kod pocztowy
|
|
miejscowość
|
|
||||
|
gmina
|
|
powiat
|
|
||||
KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH
RODZICÓW DZIECKA/OPIEKUNÓW PRAWNYCH
|
Dane
osobowe matki/opiekunki prawnej
|
|||||||
|
imię
|
|
nazwisko
|
|
||||
|
Adres zamieszkania:
|
|||||||
|
ulica
|
|
nr domu
|
|
nr mieszkania
|
|
||
|
kod pocztowy
|
|
miejscowość
|
|
||||
|
gmina
|
|
powiat
|
|
||||
|
telefon komórkowy
|
|
adres e-mail
|
|
||||
|
Dane
osobowe ojca/opiekuna prawnego
|
|||||||
|
imię
|
|
nazwisko
|
|
||||
|
Adres zamieszkania:
|
|||||||
|
ulica
|
|
nr domu
|
|
nr mieszkania
|
|
||
|
kod pocztowy
|
|
miejscowość
|
|
||||
|
gmina
|
|
powiat
|
|
||||
|
telefon komórkowy
|
|
adres e-mail
|
|
||||
Informacja dodatkowa:
Do wniosku należy dołączyć dokumenty wybrane z niżej wymienionych
- w zależności od sytuacji rodziny:
·
Oświadczenie o wielodzietność rodziny dziecka.
·
Orzeczenie o niepełnosprawności jednego z
rodziców dziecka.
·
Orzeczenie o niepełnosprawności obojga rodziców
dziecka.
·
Orzeczenie o niepełnosprawności rodzeństwa
dziecka.
·
Orzeczenie o potrzebie kształcenie specjalnego.
·
Oświadczenie o samotnym wychowywaniu kandydata w
rodzinie.
·
Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający
rozwód lub separację lub akt zgonu
·
Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą
zastępczą.
·
Oświadczenie o posiadaniu innych dzieci w
preferowanym przedszkolu
·
Zaświadczenia o zatrudnieniu/nauce/działalności
gospodarczej.
·
Oświadczenie, iż dziecko jest z placówki
opiekuńczo – wychowawczej lub rodzina jest objęta nadzorem kuratorskim lub
wsparciem asystenta rodziny
Pouczenia:
Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie
fałszywego oświadczenia.
………………………………………………… ………..………..………………….…………
data,
podpis matki/opiekunki prawnej data,
podpis ojca/ opiekuna prawnego
Wyrażam zgodę na gromadzenie,
przetwarzanie i wykorzystywanie danych osobowych zawartych we wniosku o
przyjęcie do celów związanych z przeprowadzeniem naboru do przedszkola oraz
organizacją pracy i funkcjonowaniem przedszkola, a także na publikowanie
wizerunku i wytworów mojego dziecka zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997
roku o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 ze zm.).
………………………………………………..………… ……………..…………...…………….………………
data,
podpis matki/opiekunki prawnej data, podpis ojca/ opiekuna prawnego
UWAGA!
Wypełniony i
podpisany wniosek o przyjęcie do przedszkola/ oddziału przedszkolnego w szkole
podstawowej należy oddać w placówce najbardziej preferowanej.
